近年来,人民群众解决“理赔难”的呼声越来越强烈,理赔程序的繁琐、无正当理由拖延核定和赔付是造成“理赔难”很重要的原因。修改后的《中华人民共和国保险法》已于2009年10月1日起施行,新法第二十二条、第二十三条、第二十四条的修改,重点对保险人的义务和期限作出了限定,这对破解“理赔难”问题起到积极作用。
修订前的《保险法》规定:“ 第二十三条 保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。第二十四条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。”由于上述规定对保险公司理赔方面的规定比较模糊,没有具体的时间限制,实践中,有的保险公司故意每次只通知补充提供一部分资料,并以证明和资料仍不完整为由多次要求投保人、被保险人或者受益人补充提供,借此拖延赔付时间。有的保险公司会采取以情形复杂、需要进行大量查勘工作等种种理由,在一定时间内,既不支付保险金,也不作出拒赔的决定,双方展开了“拉锯战”; 造成“投保容易理赔难”问题大量出现。
对此新保险法规定:“第二十二条 保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第二十四条 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。”
新保险法进一步明确和规范了保险理赔的程序、时限,解决理赔难的问题。一是约束保险人要求被保险人补充索赔材料的行为,规定保险人认为被保险人等提供的有关索赔请求的证明和材料不完整的,应当“及时一次性书面”通知被保险人等补充提供,以避免保险人以此为由拖延理赔;二是明确核赔期限和通知义务。规定保险人收到被保险人索赔请求后,应当及时作出核定;“情形复杂的,应当在30日内作出核定,但合同另有约定的除外”,“保险人应当将核定结果书面”通知被保险人或者受益人。以督促保险公司及时受理索赔,及时核定责任;三是对不属于保险责任的,要求保险人自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。新保险法对于保险理赔时间的规定意味着,保险公司不能像以前那样借各种理由无限期推迟理赔时间了,而必须在规定时间内给客户说法。
而且值得注意的是《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(一)》规定,保险事故发生在新法施行前,但至保险法施行时尚未理赔完毕,或者保险法施行后才开始理赔的,当事人的理赔行为要受到新法的规范。按照解释规定的保险法施行后的理赔适用新法,是指理赔的行为和时限受新法的约束,而不是所有在理赔阶段暴露出的纠纷无条件的适用新法。
新法在保护被保险人利益、规范保险业经营活动、加强保险业监督管理方面做了多处补充和修改,新法核心就是突出保护被保险人利益,有效解决理赔难的问题。
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